Praxis für FOI und Haptonomie-Meppen Ihre Spezialisten in der Physiotherapie
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Einwiligungserklärung in die Datenverarbeitung

 

Einwilligungserklärung   Datenverarbeitung

 

von

Herrn / Frau    ………………………………………….

 

Anschrift         ………………………………………….………………………………………….

 

Ich bin einverstanden, dass durch die Praxis ………………………………………….…. meine Daten zu folgenden Zwecken erhoben, verarbeitet und genutzt werden: Zur Pflege der Kontaktdaten, der Erfüllung des Behandlungsvertrags, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Kranken­kassen, Abrechnungsstellen oder dem Patienten, zur therapeutischen Dokumentation, zum Erstellen von Behandlungsberichten und Arztbriefen.

 

Zu diesen Zwecken können Ihre Daten an den überweisenden Arzt, die Krankenkasse und/oder die Abrechnungsfirma weitergegeben oder übermittelt werden. Dort werden diese ebenfalls zu folgenden Zwecken verarbeitet und genutzt: Zur Pflege der Kontaktdaten, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, zur therapeutischen Dokumentation.

 

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass

 

  • die im Rahmen der vorstehende genannte Zweck erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung des DSGVO und des BDSG erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden.
     
  • die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten erfolgt auf freiwilliger Basis. Wenn ich mein Einverständnis verweigre dies zufolge hat, dass der Behandlungs­vertrag nicht erfüllt werden kann/nicht zustande kommt und die Behandlung mit der Krankenkasse nicht abgerechnet werden kann.
     
  • ich jederzeit berechtigt bin, Auskunft über die zu meiner Person gespeicherten Daten zu verlangen.
     
  • ich jederzeit berechtigt bin, die Berichtigung, Löschung oder Sperrung einzelner personenbezogener Daten zu verlangen.
     
  • Ich jederzeit berechtigt bin, mit Wirkung für die Zukunft diese Einwilligungserklärung zu widerrufen.

 

Im Falle des Widerrufs ist der Widerruf zu richten an:

Praxis             Praxis für FOI und Haptonomie

Straße             Sanddornstraße 7C

PLZ Ort           49716 Meppen.

Im Falle des Widerrufs werden meine Daten nach Ablauf gesetzlicher Fristen und falls solche nicht mehr zu beachten sind, mit dem Zugang der Willenserklärung der Praxis gelöscht. Die Praxis wird meinen Widerruf an die o. g. Dritten weiterleiten, die ihrerseits dann meine Daten löschen.

 

Den „Aushang Patienteninformation zum Datenschutz“ habe ich gelesen und verstanden.

 

 

 

………………………………………….                                   ………………………………………….

Ort, Datum                                                                          Unterschrift

Sanddornstraße 7C             49716 Meppen                                                            Tel.: 05931-8865790

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